06/02/2014
Demande de visa Schengen
Ce formulaire est gratuit
1. Nom(s) (nom(s) de famille) (x) PARTIE RÉSERVÉE À
L'ADMINISTRATION
2. Nom(s) de naissance (nom(s) de famille antérieur(s)) (x) Date d'introduction de la
demande:
Numéro de la demande de
visa:
Demande introduite
□ auprès d'une
ambassade/d'un consulat
□ auprès du CAC
□ auprès d'un prestataire
de services
□ auprès d'un
intermédiaire commercial
□ à la frontière
Nom:
□ autres
Responsable du dossier:
Documents justificatifs:
□ Document de voyage
□ Moyens de subsistance
□ Invitation
□ Moyen de transport
□ Assurance-maladie en
voyage
□ Autres:
Décision concernant le
visa:
□ Refusé
□ Délivré:
□ A
□ C
□ VTL
Valable:
Du
au
Nombre d'entrées:
□ 1 □ 2 □ Multiples
Nombre de jours:
3. Prénom(s) (x)
4. Date de naissance
(jour-mois -année)
5. Lieu de naissance
6. Pays de naissance
7. Nationalité actuelle :
Nationalité à la naissance, si
différente:
8. Sexe
□ Masculin
□ Féminin
9. État civil
□ Célibataire □ Marié(e)
□ Séparé(e) □ Divorcé(e) □ Veuf (V***e)
□ Autre (veuillez préciser)
10. Pour les mineurs: Nom, prénom, adresse (si différente de celle du demandeur) et
nationalité de l'autorité parentale/du tuteur légal
11. Numéro national d'identité, le cas échéant
12. Type de document de voyage
□ Passeport ordinaire
□ Passeport diplomatique □ Passeport de service □ Passeport officiel □ Passeport spécial
□ Autre document de voyage (à préciser):
13. Numéro du document
de voyage
14. Date de
délivrance
15. Date
d'expiration
16. Délivré par
17. Adresse du domicile et adresse électronique du
demandeur
Numéro(s) de téléphone
18. Résidence dans un pays autre que celui de la nationalité actuelle
□ Non
□ Oui. Autorisation de séjour ou équivalent N° Date d'expiration
*19. Profession actuelle
PHOTO
* 20. Nom, adresse et numéro de téléphone de l'employeur.
Pour les étudiants, adresse de l'établissement d'enseignement
21. Objet(s) principal(aux) du voyage:
□ Tourisme □ Affaires □ Visite à la famille ou à des amis □ Culture □ Sports □ Visite
officielle
□ Raisons médicales
□ Études □ Transit □ Transit aéroportuaire □ Autre (à préciser)
22. État(s) membre(s) de destination
23. État membre de la première entrée
24. Nombre d'entrées demandées
□ Une entrée
□ Deux entrées
□ Entrées multiples
25. Durée du séjour ou du transit prévu
Indiquer le nombre de jours
*
Les rubriques assorties d'un * ne doivent pas être remplies par les membres de la famille de ressortissants de
l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse (conjoint, enfant ou ascendant dépendant) dans l'exercice de leur
droit à la libre circulation. Les membres de la famille de ressortissants de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération
suisse doivent présenter les documents qui prouvent ce lien de parenté et remplissent les cases n° 34 et 35.
(x) Les données des cases 1 à 3 doivent correspondre aux données figurant sur le document de voyage.
26. Visas Schengen délivrés au cours des trois dernières années
□ Non
□ Oui. Date(s) de validité du au
27. Empreintes digitales relevées précédemment aux fins d'une demande de visa Schengen
□ Non
□ Oui. Date, si elle est connue
28. Autorisation d'entrée dans le pays de destination finale, le cas échéant
Délivrée par valable du au
29. Date d'arrivée prévue dans l'espace Schengen
30. Date de départ prévue de l'espace
Schengen
*31. Nom et prénom de la ou des personnes qui invitent dans le ou les États membres. À
défaut, nom d'un ou des hôtels ou adresse(s) temporaire(s) dans le ou les États membres
Adresse et adresse électronique de la ou des personnes
qui invitent/du ou des hôtels/du ou des lieux
d'hébergement temporaire
Téléphone et télécopieur
*32. Nom et adresse de l'organisation/entreprise hôte
Téléphone et télécopieur de
l'entreprise/organisation
Nom, prénom, adresse, téléphone, télécopieur et adresse électronique de la personne de
contact dans l'entreprise/organisation
*33. Les frais de voyage et de subsistance durant votre séjour sont financés
□ par vous-même
Moyens de subsistance
□ Argent liquide
□ Chèques de voyage
□ Carte de crédit
□ Hébergement prépayé
□ Transport prépayé
□ Autres (à préciser):
□ par un garant (hôte, entreprise,
organisation), veuillez préciser
□ visé dans la case 31 ou 32
□ autres (à préciser):
Moyens de subsistance
□ Argent liquide
□ Hébergement fourni
□ Tous les frais sont financés pendant le
séjour
□ Transport prépayé
□ Autres (à préciser):
34. Données personnelles du membre de la famille qui est ressortissant de l'UE, de l'EEE
ou de la Confédération suisse
Nom
Prénom(s)
Date de naissance Nationalité Numéro du document de voyage
ou de la carte d'identité
35. Lien de parenté avec un ressortissant de l'UE, de l'EEE ou de la Confédération suisse
□ Conjoint
□ Enfant
□ Petit-fils ou petite-fille
□ Ascendant à charge
36. Lieu et date
37. Signature (pour les mineurs, signature de l'autorité
parentale/du tuteur légal)
Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.
Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples (cf. case n° 24).
Je suis informé de la nécessité de disposer d'une assurance-maladie en voyage adéquate pour mon premier séjour
et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États membres.
En connaissance de cause, j'accepte ce qui suit: aux fins de l'examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir
les données requises dans ce formulaire, de me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes
digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent formulaire de demande de
visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États
membres et traitées par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d'annulation,
d'abrogation ou de prolongation de visa, seront saisies et conservées dans le système d'information sur les visas
(VIS)1
pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront accessibles aux autorités chargées des
visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États
membres, aux autorités compétentes en matière d'immigration et d'asile dans les États membres aux fins de la
vérification du respect des conditions d'entrée et de séjour régulier sur le territoire des États membres, aux fins de
l'identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l'examen d'une demande
d'asile et de la détermination de l'autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront
aussi accessibles aux autorités désignées des États membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection
des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi qu'aux fins des enquêtes en la matière.
L'autorité de l'État membre compétente pour le traitement des données est le SPF Intérieur, Office des Etrangers,
Chaussée d’Anvers 59b, 1000 Bruxelles Belgique.
Je suis informé(e) de mon droit d'obtenir auprès de n'importe quel État membre la notification des données me
concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi que de l'État membre qui les a transmises, et de demander que les
données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été traitées de façon illicite. À
ma demande expresse, l'autorité qui a examiné ma demande m'informera de la manière dont je peux exercer mon
droit de vérifier les données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des
voies de recours prévues à cet égard par la législation nationale de l'État concerné. L'autorité de contrôle nationale
dudit État membre (Commission de la protection de la vie privée - Rue Haute, 139 à 1000 Bruxelles) pourra être
saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis
informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du visa s'il a déjà été
délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l'État membre qui traite la
demande.
Je m'engage à quitter le territoire des États membres avant l'expiration du visa, si celui-ci m'est délivré. J'ai été
informé(e) que la possession d'un visa n'est que l'une des conditions de l'entrée sur le territoire européen des États
membres. Le simple fait qu'un visa m'ait été accordé n'implique pas que j'aurai droit à une indemnisation si je ne
remplis pas les conditions requises à l'article 5, paragraphe 1, du code frontières Schengen et que l'entrée me soit
refusée. Le respect des conditions d'entrée sera vérifié à nouveau au moment de l'entrée sur le territoire européen
des États membres.
Lieu et date Signature
(pour les mineurs, signature de l'autorité parentale/du tuteur légal)
Contact: (225) 22 51 06 28 / 61 03 96 96 69/ 60 52 52 52
Email [email protected]
Horaire Lundi - Vendredi 8h -17H et Samedi 9h-12H30
